Grand Kartal Otel’de 78 kişinin yaşamını yitirdiği facianın ardından Bolu Cumhuriyet Başsavcılığı’na sunulan bilirkişi raporu, yangının çıkış ve yayılma sürecini tüm yönleriyle ortaya koydu. Alanında uzman akademisyenlerden oluşan heyetin hazırladığı rapora göre yangın saat 03.16 sıralarında otelin 4. katındaki restoran bölümünde yer alan “showroom” alanında başladı.
Grill plate cihazının açık kalması ve termostatının çalışmaması nedeniyle yağ kabındaki yağ aşırı ısınıp buharlaştı. Raporda şu ifadeler yer aldı:
"Yağ haznesinde parlamanın başladığı, burada başlayan ateşin saat 03.24'te yakınında bulunan çöp bidonuna sıçradığı, ateşin buraya bulaşmasıyla yangın büyümeye başladığı; çöp bidonundaki ateşin ise yakınında bulunan LPG fleksi hortumunu erittiği ve saat 03.26'da buradan çıkan gazın alevlenmesiyle yangının kontrol edilemez büyüklüğe ulaştığı..."
Mimari Kusurlar Yangını Hızlandırdı
Restoran kısmında LPG gazının etkisiyle büyüyen yangının, dumanların merdiven boşluklarını baca gibi kullanarak üst katlara yayıldığı, binadaki yoğun ahşap kaplama nedeniyle yangının hem üst katlara hem de dış kaplamaya sıçradığı belirtildi.
Raporda yangının hızla yayılmasına neden olan ihmaller zinciri şöyle aktarıldı:
"Yangını mutfak çalışanlarının kişisel çabalarıyla müdahale edilemez zaman fark etmeleri, LPG vanasının pratik olarak kullanılamaz ve müdahale edilemez konumda oluşu, resepsiyon görevlisinin yangını öğrenmesiyle insanları tahliye edilmesi için uyarılmasında gecikmesi, yangın uyarı sistemlerinin çalışmaması veya yetersiz olması, çalışanların otopark ve lobi giriş kapılarını açarak ateşin ve dumanın otel içinde hızla yayılmasına sebep olması..."
"Merdiven ve asansörler otelde sonradan yapılan tadilat esnasında çatıdan doğal atmosfere çıkışları kapatılarak 11. ve 12. kat yerleşim yeri olarak düzenlendiğinden yangın gazları merdivenleri baca olarak kullanmış ancak dış atmosfere tahliye edilemedikleri için kısa sürede tüm oda katlarının (koridorlar ve odalar dahil) süratle zehirli ve yanma gücü yüksek gazlarla dolması..."
Asansörler Yangını Yayıcı Hale Getirdi
Raporda, asansör sistemlerinin yangına karşı yeterli korumaya sahip olmadığı ifade edildi:
"Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik şartlarını sağlamadığı, asansör boşluklarının baca vazifesi gördüğü, yangının ve dumanın diğer katlara yayılmasında etkili olduğu görüldüğünden binadaki tüm asansörlerin ve özellikle makine dairesi asansörlerin yeterli havalandırma ve dumandan arındırma bacası bulunmadığı, dumanın katlara yayılmasını engelleyecek asansör kuyularının basınçlandırılmadığı, dosya kapsamında asansör basınçlandırma hesapları yer almamıştır..."
Ayrıca yangın sırasında asansörlerin sinyal sistemi olmadığı için normal çalışmaya devam ettikleri ve yangından tahrip olana kadar faaliyet gösterdikleri aktarıldı.
İkinci Yangın Noktası: White Fox Bar
Yangının ilerleyen dakikalarında otelin çatı katındaki "White Fox" bar da alev aldı. Raporda bu sürece ilişkin şu ifadeler yer aldı:
"Otel dış cephesinde kullanılan ahşap baskılı XPS malzemelerin yanarak çatı üzerine akması/düşmesiyle çatıdan başlayarak bu alanın da yanmasına neden olduğu belirtilerek, 'White Fox' barın duvar bitişik olan, sentetik ve genellikle kolay yanıcı kıyafetler ve kayak malzemeleri bulunan alanda ikinci yangına neden olduğu..."
Kurumlar Denetimde Yetersiz Kaldı
Raporda, yangının büyümesinde ve can kaybının artmasında kurumların denetim zafiyeti büyük rol oynadı. Denetim görevini yerine getirmeyen kamu kurumları arasında Kültür ve Turizm Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Bolu İl Özel İdaresi ve Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü sayıldı. Özellikle 2008’den itibaren 13 kez denetim yapan Turizm Bakanlığı’nın can ve mal güvenliği açısından hiçbir işlem yapmadığı vurgulandı:
"Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkililerinin yukarıda izah edildiği üzere özellikle can ve mal güvenliği, personelin niteliği ve eğitim düzeyi başta olmak üzere gerekli tüm denetimleri özensiz ve yetersiz yaptıkları, mevcut eksiklikleri tespit etmedikleri saptanmıştır."
İtfaiye Müdürlüğü’nün yangına karşı uygunluk raporlarını kafe-restoran alanı üzerinden hazırladığı, LPG sistemleri ve risk analizlerinin ise hiçbir şekilde değerlendirilmediği belirtildi. Raporda, bu işlemler için usulsüzlük ve ihmal tespiti yapıldı.
Sorumluluklar Sınıflandırıldı
Raporda kusur dereceleri açıkça belirtildi. Kurumlar birinci derece asli kusurlu sayılırken; otel yöneticileri, mimari proje sorumluları ve güvenlik uzmanları da eksiklikleri bilerek gidermedikleri gerekçesiyle ağır sorumluluk altında sayıldı.
"Olayın öngörülebilir, basit önlemlerle engellenebilir ve sonuçları yok edilebilir yangın olduğu, belirtilen ihmaller zincirinin olayın gerçekleşmesi, engellenememesi, yayılması ve çok fazla kişinin hayatını kaybetmesiyle doğrudan ilişkili ve illiyet bağının birçok noktadan birden fazla kere kurulduğu..."
Rapor, olayın tüm aşamalarını fotoğraflar, krokiler ve belgelerle belgeledi. Yangına ilişkin adli sürecin bu kapsamlı rapor ışığında şekilleneceği tahmin ediliyor.
